佛法與安寧療護－現代佛教徒參與臨終關懷應有的準備與學習
佛法與安寧療護－ 現代佛教徒參與臨終關懷應有的準備與學習
釋宗惇
臺灣臨床佛學研究協會秘書長釋宗惇法師
摘要
佛法起源於釋迦牟尼佛對生、老、病、死人間至苦最真實又深刻的反省，以解脫生死苦為前提，開展出種種教法及修行法門。因其對生命實相的洞見與解脫生死的智慧，佛教是非常重視臨終關懷的宗教，佛法也是引領臨終者開展內在力量的無上法寶。
歷代高僧與祖師大德的修行，其實都是臨終關懷的修行。安寧療護運動興起之前，佛教團體除了積極宣揚教法、在平日的修行中迴向開悟見性、解脫生死或求生淨土，在社會慈善層面，也做了很多照顧老人及臨終者的工作，諸如慈悲院、安養院等機構的設置（以身心照顧為主）；重視對臨終者的勸導及往生後八小時的助念、超薦佛事等。
安寧療護興起之後提倡兼重身體、心理、社會及靈性層面的照顧，將關懷的觸角，向前伸展到病患臨終前身心痛苦及死亡恐懼的緩解。如何以淺顯的語言與病人進行深度的心靈會談，協助病患從接受死亡、緩解恐懼到開展內在力量，是佛教建立臨終關懷專業的第一個挑戰。
本文從一個實際的臨床案例出發，呈現臨終病患及家屬心理靈性層面的照顧困境，說明現代佛教徒參與臨終關懷的重要性與必要性，進而論述現代佛教徒參與臨終照顧應有的學習與準備，主要項目為：
1.重視臨終關懷議題，瞭解安寧緩和醫療內涵與照顧模式，將參與臨終關懷視為個人修行的一部份；
2.學習「傾聽同理」、「以病人為中心」、「以個案為中心」的關懷模式；
3.瞭解安寧療護身、心、社會、靈性各專業內涵，有團隊合作的素養；
4.寬大的宗教定義，深化個人的宗教體驗，重視人性化與精神層面；
5.瞭解受苦的意義，從生死一如的生命觀建立學習成長的生命態度。
前言
一位已到生命末期的67歲成功企業家，一生事業順遂、家庭和樂，待人彬彬有禮。因為多項癌末症狀，需要醫療人員協助而住進安寧病房。住院期間依然經常高朋滿座，訪客不斷。病人信心滿滿的告訴親友：「相信意志力能克服一切，相信一定會有奇蹟出現」、「這一生沒有克服不了的困難，對抗疾病一定也會成功」。隨著疾病發展，這位病人身體功能日漸衰敗，意識漸差，連續多日臥床昏迷之後，有一天傍晚突然很清醒，自行褪去身上點滴管線，衝到醫院前的馬路上大喊：「我不要死，我不要死，誰來幫我」。太太與子女很驚訝已經虛弱嗜睡多日的病人，為何突然有這麼大的力量與異於平日作風的舉動。應如何解釋這樣的臨終表現？
一位56歲未婚的子宮內膜癌女性病患，在最後一次化療後醫師很遺憾的告訴她：「治療的反應不好，我們已經沒辦法了」。病人哭著問：「接下來怎麼辦？化學治療已經沒有用了，你們說幫不上我，可是我不只有身體的問題，還有心理的問題，難道你們不能幫助我…？」住進安寧病房之後，病人連續兩次語帶憤怒地問照顧的法師與志工：「你們佛教不是很慈悲嗎？為何要講地獄？」、「我姊姊要你幫我安心，你如何幫我安心？」照顧者如何協助病患尋找安心之道？
一位罹患癌症末期的佛教徒，每天有許多熱心的蓮友探視，鼓勵他一定要拼到底，一定有奇蹟出現。病人在身體日漸虛弱無力應付各種鼓勵的「應酬」之後，有蓮友來訪，病人便面向牆壁躺臥，獨自面對生命將盡的痛苦。面對末期疾病，一味鼓勵求生意志，會讓病人更覺孤獨。對於關懷者而言，怎樣才是較好的作法？
一位49歲的陰莖癌男性病患，診斷開刀數月後住進安寧病房。太太很感謝安寧團隊人員溫暖的支持與照顧，也能接受病人即將死亡的事實，卻在每一次病人有新的症狀出現時，歇斯底里的跑回原開刀房的護理站大吵大鬧，要告原開刀的主治醫師。病人本身的死亡準備做得很好，某日凌晨一點量不到血壓即將往生，太太卻告訴病人：「大半夜找不到人幫忙，不能在這個時候往生」，於是病人撐到清晨六點才停止呼吸，眼睛沒有闔上，嘴巴張開，太太認為病人死不瞑目、沒得到善終，對病人說：「你放心，在醫院的恩怨（指開刀不順利之事）我會幫你處理」。如何解釋這位家屬的反應？太太的表現對病人放心離去是助力還是阻力？
面對死亡是千古以來的難題，中國人將善終當成五福之一，表示每個人既不可免於死亡，就要死得有尊嚴、有價值，甚至如佛法所說，死亡也可以是「人生最大布施和最深沉的學習」。
但是，到底怎樣才算善終？要如何準備與學習，才能像淨土發願文所說：「若臨命終，自知時至，身無病苦，心不貪戀，意不顛倒，如入禪定」，或者如聖嚴法師所說：「死亡不一定要辦成喪事，它也可以是一場莊嚴佛事」？
安寧緩和醫療（palliative-hospice care） 1967年起始於英國修女Cicely Sanders醫師，因看到臨終病患承受來自身、心、社會、靈性的痛苦，而興起的醫療模式，強調症狀控制、專業合作、志工參與、以病患為中心、連續性照顧以及家屬的哀傷輔導。1990年世界衛生組織揭示安寧緩和醫療的原則為：它重視生命，並認為死亡是一種正常過程。換句話說，生命和死亡不是對立而是連續的；它既不加速亦不延後死亡；它提供痛苦和不適症狀的解除；它整合病患心理和靈性層面的照顧；它提供幫助病人儘可能積極生活直至死亡的一種支持系統；它亦提供並協助家屬，在病患照顧和死亡哀慟期間調適的一種支持系統。
這種醫療新主張起始於醫界對生死態度及生命尊嚴的省思，從原本以疾病治癒為目標的身心模式，走到承認醫療有極限、透過團隊合作協助病患善終的身心社會靈性模式，提升臨終病患的生命品質，創立了現代臨終照顧的典範，也推動世界安寧療護運動的興起。此種照護模式必須適用於不同種族、文化和社區的病人，因此每個國家或區域的人，必須結合醫學與當地傳統哲學思想，發展本土化的安寧緩和醫療照護模式。
沒有一種專家能完全擁有對瀕死病患安寧照顧所需的專業知識，它必須透過團隊合作，協助病患緩解來自身體、心理、家庭、社會、靈性等層面的困難，因此，通常安寧緩和醫療團隊包括了醫師、護理師、心理師、社工師、宗教師、志工，以團隊合作的方式照顧病人，每一種專業人員包括志工，都必須經歷相關訓練的規定。安寧緩和醫療的發展，極需來自宗教界的共同合作。
佛教是一個非常重視臨終關懷的宗教，歷代高僧與祖師大德以「生死事大」為前提的修行，其實都是臨終關懷的修行。安寧療護運動興起之前，佛教除了積極宣揚教法、在平日的修行中迴向開悟見性、解脫生死或求生淨土，在社會慈善層面也做了很多照顧老人、臨終者的工作，諸如慈悲院、安養院等機構的設置（以身心照顧為主）；重視對臨終者的勸導；重視臨終及往生後八小時的助念；重視超薦佛事等。
安寧療護興起之後，提倡兼重身體、心理、社會及靈性層面的照顧，將關懷的觸角向前伸展到病患臨終前身心痛苦、死亡恐懼的緩解。如何以淺顯的語言與病人進行深度的心靈會談，協助病患從接受死亡、緩解恐懼到開展內在力量，是佛教建立臨終關懷專業第一個挑戰。
越到疾病末期，病人的靈性需求越高，越需要靈性照顧者的協助。在安寧緩和醫療團隊中，醫護人員由於忙碌、年輕、經驗不足或對靈性照顧內涵瞭解不夠，提供靈性照顧有困難，因而求助於專業的靈性照顧者、宗教人士或具經驗的志工。但以筆者長年的實務觀察，這些應邀前來協助的人員，有時由於缺乏對安寧療護的認識，有時忽視病患的身心痛楚，而一味鼓勵唸佛求生淨土，有時卻完全忽視心靈力量，只看到身心症狀的變化，認為臨終照顧者都在勸死，虔誠信仰者反而不平安；有時認為臨終照顧要承擔病人的業障而逃避參與，有時卻又誤認臨終助念或往生超薦佛事即是臨終關懷。不瞭解的結果，非但幫不上臨終病患，有時佛教本身長年的修行者，因對臨終醫療不瞭解而選擇不當的醫療措施，干擾臨終階段的修行，殊為可惜。本文將從一位臨床個案的臨終情境說起，談佛教徒參與臨終關懷應注意的面向，及應有的準備與學習。
臨床個案與分析
以一位27歲男性肝癌病患為例，病人原於國外留學攻讀雙學位，畢業前三個月，因肝腫瘤破裂回國治療，不久住進安寧病房。身體上，病人有腫瘤破裂、吐血、腹脹等不適，心理上有面對疾病的憤怒、沮喪及連續治療失敗的挫折，長時間的努力無效後，情緒轉為憂鬱。
病人雙親都是虔誠的佛教徒。初入院時，病人母親一再向團隊表明全家人（包括病人）都知道病情、她能接受病人即將死亡，很用心引導病人發願求生淨土，「相信兒子一定會往生極樂世界」。但病人始終排斥唸佛，死亡恐懼、不捨、不甘願、憂鬱等表現明顯，有時雖配合母親的期望唸佛，卻對信仰的提出各種質疑，消極封閉自我，不接受相關專業人員的介入照顧，團隊照顧一度陷入瓶頸。
病人母親由於不捨表現出來的強勢如：一定要住院、不許看電影、不許吃牛排、一定要念佛等，也讓病人壓力很大，生活上多所衝突，採取迴避、自我封閉的方式，即使父母親是虔誠的佛教徒也幫不上忙。
全家無法因應，陷入不同照顧意見的爭執中，導致病情惡化時，病人的不捨、死亡恐懼與求生意志比之前更強。父母無法接受愛兒進入多重器官衰竭期的無常，積極求神問卜尋求超能力的幫忙，甚至病人哥哥遠赴尼泊爾求藏藥、觀落陰希望有一絲奇蹟，換來的是一次又一次的失望，病人八十歲的老父親甚至說：「如果兒子往生，我就要自殺」。
負責照顧病人的臨床法師接手後，從建立關係開始分別進行病人與家屬輔導。病人早期表面上雖坦然接受病情，聽從母親教導發願往生極樂世界，交談中法師發現病人一直在否認現況，不瞭解唸佛的意義，對極樂世界也很陌生，夜晚常夢到被人追殺，有很強的死亡恐懼。法師從同理病人的否認、恐懼開始，逐步向病人說明色身乃四大假有、生老病死是世間的常態，無人可倖免，應正視生死課題，甚至如能因此精進受持法門，在生死課題上體悟究竟的生命智慧，是報答親恩最好的方式。病人接受法師的建議後開始學習法門，從練習數息、經行中體悟到「萬事萬物隨時在遷流變化」的無常道理，法師從這個基礎引導病人：身體（身）雖然不斷變化、心念（心）雖然念念生滅（無常是常），但感受（受）可以不必隨著外來的變化起舞，若能持續不斷安住在方法上，就能夠超越身心的苦，這就是阿彌陀佛的極樂世界。往後數日，法師三次為病人講解阿彌陀經，每講一次，病人的面容越加安祥、眼神越加安定，求生淨土的心願越篤定。
早先病人缺乏定的功夫，也不瞭解「戒」的重要，例如還要追求飲食及視聽的快樂，身體無法消受而造成更多的困擾，也因此無法感受佛法可以提供的協助。母親的強勢來自於極度的不捨，但是母親也有自己的無明，例如認為黃疸要曬太陽，也不瞭解病人病情的嚴重性，未了解病人內在的衝突與束手無策。母親權威的角色明顯的阻礙病人面對死亡的學習，要突破這些衝突，需針對母親的阻力化解，提升母親的認知而不是讓病人更加聽話。
為化解母親因不捨而產生的阻力，因病人與姊姊感情最好，法師帶著母親與姊姊一起為病人做生命回顧，針對實際現象指出母親不捨與執著的部分，協助母親瞭解因自己的不捨，已阻礙了病人生命力的提升與死亡準備，也協助母親調適病情惡化的事實，調整努力方向。肯定病人在彼此生命過程中的價值與意義，並允諾將好好照顧自己，要病人也盡最大孝道，往生淨土，將來約定極樂國相見。
在母親轉變的同時，法師持續為病人開示，在平易的互動中，讓病人瞭解生老病死的自然變化與死亡的可超越性，接受「面對死亡是學習過程」的觀點。整個照顧過程中，最後病人能夠越來越信任法師，內在力量提升的關鍵點有三：
1.母親的角色改變：緩解照顧過程中的衝突與壓力，真正成為助力的角色；
2.面對死亡觀點的改變：在內心的需求被看到、被瞭解之後，從消極接受轉變到積極學習成長，也找到了依持的方法且願意學習，將死亡視為新生。
3.在法門的學習中對「靈性」有所證悟和理解。從練習數息、禪修中體悟到「無常」和「無我」的道理，幫助病人擺脫因執著現世所產生的痛苦，希求阿彌陀佛的西方極樂世界。
在以上努力之後（住院一個多月期間），病人完全接受病情，在家屬協助下更信任法師的引導，依持禪修（數息）及唸佛法門實地用功。在病程末期不依賴氧氣也能保持平穩的呼吸，隨時保持正念，告訴法師：「要嘛就希望身體好起來，去利益眾生；要不然就去西方極樂世界依止阿彌陀佛學習佛法，除此之外哪裡都不去」。往生前一晚回到家中，許多蓮友來幫忙助念。往生當日清晨，病人表示希望沐浴、更衣之後，要求右脅而臥，五分鐘後，在眾人唸佛聲中安祥往生，給家屬很大的安慰。
病人往生後，父親由於虔誠誦持地藏經，有一天來電告訴法師：「在恭敬虔誠的誦經過程中，我看到了菩薩的光圈，地藏菩薩的右手抱著新生的兒子，將兒子交給阿彌陀佛。兒子得到了新生，我也應該更有信心，要活得更好」。
佛法與安寧療護
末期疾病照顧理念不同於其他疾病，其核心理念在文獻中提到主要四個成分：第一是接受死亡，知道死亡不可避免，能正視及接受；第二是全人照顧，死亡準備不應該只有身體的照顧，要以病人為中心來考量，依據每個人的不同需求，佐以心理、社會和靈性方面的成長；第三是從基本溝通做起，瞭解病人身心的痛苦及靈性的需求，藉由溝通告知病情，讓病人接受死亡，及早做死亡的準備。本著人的善念去關懷了解病人，讓病人接受死亡而能夠得到善終；第四需要團隊合作，包括安寧緩和醫療相關專業人員。
依著末期照顧精神，臺大醫院緩和醫療團隊歷經多年臨床研究，結合佛法的生死智慧與醫學的實證精神，將末期病患照顧的「靈性」定義為：「對正法的感應、證悟與理解能力是一種生命力和心智成熟的表現」。並依此精神建立末期病患靈性照顧架構如下圖：
圖一：本土化靈性照顧架構
照顧團隊提供連續性與持續性的照顧，從緩解病患生理上的不適開始，在傾聽同理中協助瞭解病情、接受死亡將至的調適與準備，到學習佛法與病患做生命與生死對談，帶領病患找到適合自己的依持法門，從中培養安頓身心的力量，走向成佛之道。
臨終是一個包括身體、心理、家庭、社會、靈性的歷程，求善終不能忽視其他層面的努力而只談求生淨土。當臨終病患感覺困境不被理解，很容易走向尊嚴受損、自我封閉、死亡恐懼且產生退化行為。反之，在良好的支持系統中，臨終病患感覺到被瞭解、知道解決問題的方向、身心有所安頓後，各種來自身心社會的困擾會逐漸消減。照顧團隊的責任就在結合各種專業的資源與力量，協助病患把握機會作充分的準備與溝通，往「接受死亡」、「感應靈性存在」、「依持佛法」的方向走。
每一個照顧者都須重視結合其他層面照顧的問題。例如醫護人員需瞭解心理、靈性照顧的重要性，而心理、靈性照顧人員則需在症狀控制、較好生活品質的基礎上協助做死亡準備。透過生命回顧、心願完成、生命意義的肯定等方法，能幫助個案轉向內心審視自己的困難，法門學習則能啟發感應靈性的經驗，緩解死亡恐懼。
就善終輔導而言，安寧團隊對病人提供靈性關懷或照顧，對家屬則是「生與死的教育」，理解家屬在照顧過程中可能產生的困難，提供各項專業知識或支援，化阻力為助力。臨終階段病人能得到最好的照顧，達到善終，家屬感覺到自己已盡力，未來家屬比較容易走過悲傷歷程。
上述個案在臨床上是一個困難度較高的個案，因為病人年輕、發病時間短、家人感情好、連結很強，卻因家人間慌亂的醫療意見，臨終階段產生更多衝突，無論是病人或家屬都很受苦。病人的雙親雖都是虔誠的佛弟子，臨終階段面對家人的衝突也束手無策。過程中安寧團隊與臨床法師基於以往的照顧經驗，在傾聽同理中依循照顧架構輔導，並協助病人母親調整照顧心態，回到以病人為中心做死亡準備，最後緩解衝突，幫助病人及家屬匯聚善因緣，讓生死兩相安，完成臨終過程中學習與成長。
照顧者應有的準備與學習
全人照護是21世紀醫療團隊人員的共同理念。結合佛法與醫學，能夠幫助癌末病人更瞭解受苦的意義、完成死亡準備、肯定生命的意義與價值，從死亡恐懼中得到解脫。華人世界中，佛教與民間信仰為最大多數，每個國家地區的佛教徒開始關切臨終照顧議題，結合佛法與醫療，培養靈性關懷志工，建立在地化的臨終關懷模式有其重要性與必要性。
早期佛教徒參與臨終照顧時大多隻關切勸導病人放下萬緣、一心念佛求生淨土。對於與臨終病患的懇談、心性開導、內在溝通等的經驗與教導都不足，才會產生病人見到蓮友來，便面向牆壁躺臥的困窘。在多年安寧療護靈性照顧實務經驗與觀察中，筆者對於現代佛教徒參與臨終關懷提出以下建言：
1.重視臨終關懷議題，瞭解安寧緩和醫療內涵與照顧模式，將參與臨終關懷視為個人修行、自我成長的一部份。
明代的憨山大師說：「來到世間這條路，就在為死亡做準備」；《西藏生死書》作者索甲仁波切有云：「沒有哪一種佈施大過於幫助一個人好好地死亡。」。現代的大航法師也說：「救度一個臨終者，並非只是幫助這個人安穩的度過餘生，而是照顧一個有無盡未來的生命。若能透過適當的方法，對臨終者的意念做清淨的轉化，不僅有助於此時得以安祥舍世，甚而改變他的未來。」
佛教本來就重視生死大事，學佛修行者以出離生死苦、明心見性、開悟見性作為標，自古以來寺院道場也積極參與臨終、弱勢的社會福利事業。現代佛教徒應該更積極參與安寧療護，以學佛修行的自我期許走向醫院擔任志工，認同並投入安寧療護的服務與學習。將幫助臨終者當成個人修行、自我成長、生死學習的一部份。
安寧緩和醫療以全人（包含身心靈）、全隊（醫、護、社會、心理、靈性照顧專家）、全家、全程、全社區的五全照顧協助病患，以症狀控制為優先，以提升癌末病人生活品質，達到善終為目標。此精神與急性照顧理念不同，每一個專業包括宗教、靈性照顧人員、志工都需重新學習理解。
2.瞭解安寧療護身、心、社會、靈性各專業內涵，有團隊合作的素養。
為了幫助病人排除障礙善終的因素，安寧療護每個專業都有其無可取代的重要性。具宗教背景的志工或靈性照顧人員更需重視對其他專業的認識，以及與其他專業間的合作。例如，當病人需要醫師幫忙緩解疼痛時，關懷人員不能忽視病人身心的痛苦而徑談靈性。關懷者需要了解醫療人員可以提供怎樣的幫忙，甚至瞭解如何幫助臨終者的家屬。
Dr. Cicely Saunders在提到適合參與臨終關懷人員時，提到八種適合的特質是有心學習臨終關懷者可以努力培養的特質：正向思考；情緒成熟；能與人合作；有成長動機；喜愛學習；有生命的意義感；對人的需要敏感；喜悅；重視工作倫理：敬業、有熱情、負責任。
3.學習「傾聽同理」、「以病人為中心」、「以個案為中心」的關懷模式
很多佛教徒習慣勸人「放下」，特別會勸告臨終者要「萬緣放下，一心念佛，求生淨土」。其實不同病人有不同的問題與需求，在自知時間不多的情況下，臨終者無法放下的事，通常有其重要意義，需以陪伴、接納、傾聽、同理，比較容易與病人產生內在溝通。要謹慎地避免勸告或涉及價值判斷，生死的功課之前，每一個人都應是謙虛的學生，關懷者只是伴讀者，只有耐煩而深度的傾聽同理，能讓我們更瞭解臨終情境的需求。
4.寬大的宗教定義，深化個人的宗教體驗，重視人性化與精神層面
佛教徒很容易以「業障現前」解釋受苦的狀態，對臨終者似乎卻成了不光彩的標籤。但也許以更多人性化的精神、溫暖的心同理臨終者的苦，他（她）可以更感覺被支援。
臨終是一個心性的考驗場，讀遍千經萬論，不見得知道臨終時如何安置身心。平日就需努力做知與行、理論與實際、自我觀照與圓融處事整合的工作，臨終時的心才能產生力量。也有些臨終者會出現臨死覺知及內在的靈性經驗，照顧臨終者、與病人共修，提供了做中學的機會，更深化個人的宗教體驗。
5.瞭解受苦的意義，建立生死一如的生命觀和學習成長的生命態度
一般人從生的眼光看死亡，死亡很難被理解；從生命消逝的觀點看生命，生命又變得死氣沉沉，二者都沒有看到生命的全貌。佛教徒的生命觀是生死一如：中有死、死中有生，生死不是對立、也不能截然劃分，生死是互融互滲，生命是死生相續、輪迴不斷的，除非透過修行完成生命的淨化，否則都在輪迴的因緣中。
有了以上的理解，人會深信因果，不再逃避，尊重生命的價值，為自己負起責任，從而產生學習成長的生命態度；如果面對任何困境都不再逃避，就會產生新的生命態度，接納眼前種種限制，盡最大的力量完成這一階段的學習。
人的心靈有無限成長的潛能。以學習成長的心，面對任何困境，都能從受苦中找到意義和啟發。以學習成長的心面對臨終時，臨終的痛苦也能被轉化，也許從生命「最大的失落」、「最痛苦的過程」，轉化為最大的佈施和最深沉的學習。
臨終修行要成功需要經過不斷轉向與轉化的過程：從世俗奪取擁有、優勝劣敗的生存法則轉向不生不滅、不垢不淨、不增不減、超越世俗的涅槃法則，這是從事臨終關懷能得到的最寶貴禮物。
結語與展望
佛陀成道時在菩提樹下說：「奇哉！奇哉！大地眾生皆有如來智慧德相，只因妄想不能證得」。同樣的，每個人都有從生命的束縛、死亡的恐懼中脫困的能力，只是因為世俗的生存習氣掩蓋了它。以修學的至誠心、深心、發願迴向心參與臨終關懷是我們迴歸智慧德相本性的機會。
和臨終病人相遇，可能牽動我們原本生命中的不安、無助、痛苦、無力、憤怒等等不舒服的回憶，臨終是一面鏡子，與病人共修也提供了照顧者修習與轉化的機會，幫助深化我們的修行。期許這利根的修行方式，未來能得到所有佛教徒的重視，舉凡有華人、有佛教信仰、有佛教道場之處，就有人推動結合佛法生死智慧與臨終關懷的修行，在全世界創建修行人生、護生惜生，珍惜當下的修行文化。
參考文獻
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釋宗惇 臺灣臨床佛學研究協會秘書長
臺大醫院緩和醫療病房佛教宗教師臨床講師
臺灣科技大學兼任講師