參話頭在動力學心理治療解決阻抗中的整合運用(張天布)
參話頭在動力學心理治療解決阻抗中的整合運用
張天布
摘要：把精神動力學心理治療與本土文化相結合是一個需要在臨床實踐中兩廂融合的過程。本文探討了在對患者有了精神動力學理解和感受的背景下，運用禪宗修習時參話頭的方法，使得典型的精神動力學治療過程中，解決阻抗的一系列技術運用，發生一個整合的效果，達到在本土文化中使患者儘快發生領悟的目的。它可以作為精神動力學整個治療過程中為解決阻抗、產生頓悟的一個有效方式。 關鍵詞：精神動力學、心理治療、禪宗、阻抗、參話頭、領悟、整合 心理治療中的一個關鍵的環節是要讓患者發生領悟，領悟是一切治療學派共同的基礎。領悟的實質是指一個瞬間實現的＼問題解決視角的「新舊交替」過程，它包括兩個方面，一是新的有效的問題解決思路如何實現，二是舊的無效的思路如何被拋棄(即打破思維定勢)。 如何幫助患者發生領悟是治療師的工作目標，不同的學派在領悟上各有其策略。而中國傳統文化中的禪宗在禪修過程中亦有許多非常有效的方式。這些方式就是為了讓修習者不住相于理性和執著于願望，從而達到應無所住而生其心的內心和諧狀態，消除煩惱和症狀。參話頭就是修習的方式之一，將其結合到動力學心理治療中，能夠幫助患者盡快地達到領悟。這將使得中西文化中的資源有效地結合在心理治療實踐中。本文探討了如何將參話頭整合運用在心理動力學治療臨床中。
1．臨床心理治療資料 1.1案例1：「皈依何處？」 患強迫症的H先生。在治療出現阻抗的時候，治療師藉助于患者皈依佛教與其交流，對話方式似參話頭一般。
1.1.1治療資料： 患者H先生來到治療師A的診室，要求進行心理治療。 H：「大夫你是不是還能記得我，我患有強迫症5年。不停地檢查東西，反復關門，長時間反複洗手。我知道沒有必要這麼做，但是控制不了自己的行為。一年半之前我曾經來您這里看過一次，當時您建議我做心理治療，而且說治療可能需要比較長的時間。那時我不太願意相信您所說的話。其實這一年半以來我一直在不斷地尋求各種治療辦法，用藥物治療並且不斷地尋找了各種不同的心理大夫，但是都沒有多少效果。經歷過這麼多的治療之後，我自己體會到還是精神分析性治療的方法會更好一些。我從很多渠道知道了您是一位很好的精神分析趨向的心理治療師，所以我決定這次到您這里來接受長程精神分析治療。」 A：「你接觸過這麼多的心理醫生了，對心理治療這種方式應該有些體會了。你說的想做長程心理治療意味著什麼嗎？」 H：「我知道需要很長的時間和花費，但是我是經歷了許多的心理幫助方式之後才決定再來找你的。我打算每周一到兩次，做最少一年半。」 A：「我們先安排四次吧，等我有個評估的印象，我們再繼續安排更長的治療。好嗎？」 ……
治療的前三次，H先生把自己的症狀、起因、成長經歷以及求助過程作了詳盡的描述。H今年28歲，出生在70年代後期，排行老三，一個哥哥，一個姐姐分別比他大3歲和5歲。當時父母都是干部，工作非常認真。H在3歲左右的時候，因為父母工作忙，無法照料三個孩子，就把最小的兒子送到鄉下外婆家里寄養了幾年。直到上小學的時候才把他接回到父母身邊。他回憶說自己剛回來的時候有些不適應，覺得自己好像不是這個家里的孩子，常會怯怯地看大人和哥哥、姐姐的臉色。後來時間長了就好了。上高中時H出現過一陣子反復思考，想自己剛才說過的話是否說對了，想找人核實又擔心別人不理解的現象。後來沒有經過治療自己緩解了。在高考前填報志願的時候，就反復地研究、猶豫不決，最後是在父母幫助下決心選擇了專業方向。大學的學業還算順利，但是從大學畢業之後開始出現強迫症狀，至今已有5年。為了選擇工作也猶豫不決過一陣子，後來換過一次工作，在症狀不嚴重的時候能勝任工作。現在年紀接近30，又有了要找對象作選擇的事情，感到自己不能再這樣繼續猶豫下去了，所以治療的動機也強烈了。 在第三次將要結束治療時，他從沙發上站起身，看到治療師的辦公桌上放著幾本關于禪宗的書籍。
H先生就說道：「您也喜歡研究禪宗嗎？」 A：「我在學習、參考。」 H：「那太好了。我想告訴你，我皈依了。」 A：「哦，你皈依何處呀？」 H：「皈依佛門了。」 A：「皈依在哪里呢？」 H：「皈依…宗了。」 A：「皈依在哪里呢？」 H；「皈依在南山下…寺里了」 A：「皈依在哪里呢？」 H：「皈依在…師父門下了。」 A：「皈依在哪里呢？」 (H先生的回答越來越緩慢，最後他似乎無法回答治療師的提問了。用一種若有所思的神情看著治療師。) A(繼續問到)：「你皈依何處呀？」 H(先生恍然大悟般的回答到)：「最後的皈依當然是皈依于自己了，皈依在自己心里了。」 …… A：「下周同樣的時間我還在此等你。」
下周約定時間的前一天，H先生給A打來電話說：「大夫，上次談話之後我的強迫症狀消失了。我打算暫時停止治療，等我自己再領悟一段時間之後，如果還有問題我再來找你，可以嗎？」A：「當然可以。」
1.1.2 對H的精神動力學分析： 患者的主要防御方式表現為理智化、置換和矛盾情感。他做事情時內心總是徘徊在「對」與「錯」的兩個極端的選擇之間，在現實中的表現就是遇事難以決斷和強迫症狀。意識層面上的「對」與「錯」的認真追求，掩蓋了情感層面的「愛」與「恨」的難以整合。在內心自我表象的穩定上也存在著一個「好」與「壞」的兩難狀態，對自己是否值得別人的肯定、接納的有所猶豫的狀態。這種難以整合的內心自我表象的形成，與患者童年期的與父母過早分離有關。 H在3歲多的時候被送到鄉下外婆家撫養，與父母之間產生了強烈的分離感，從發生的時間起來看正好處在肛欲期，此期在兒童的心理發展上處于學會判別「對」與「錯」觀念和建立「是」與「否」的態度的時期，而這個態度的形成與重要的客體關系有關，尤其是父母對孩子的基本的愛和接納態度，對孩子自發行為所給予的評判態度等等有關。借助于這個對外在行為和事情的評價過程，孩子同時也在完成一個內在自我表象的評價形成。H在此時發生分離，在他的內心可能會出現一個自我評價的迷惑，他的內心獨白可能是「為什麼他們要把我送走？他們不愛我了嗎？我做錯什麼事情了嗎？」但是他又找不到答案，沒有人給他一個明確的答復，他對父母的愛的期待與被送走的失望的矛盾情感會存留在內心深處許久，他也無法搞清楚自己是否做錯了什麼。 這種迷茫的狀態一旦形成了人格的特點，在以後的決策表達上，他自然會猶豫不決。通過病史資料我們看到這個猶豫不決的現象在重要的生活階段反復出現，這反映了H內心自我表象的不夠堅定，因而它需要不斷地從外界獲得肯定。這也是他患強迫症的人格基礎，而強迫的症狀就是這種內心猶豫不決的外在表現形式。所以強迫症的人格特點之一是面對任何事情總是在「對」與「錯」和「是」與「否」這樣的兩難選擇之間。在他求醫的過程中，也表現出這個特點。H先生在尋求治療時不斷變換大夫和治療方式，意味著他在追尋一個正確的答案，一個正確的大夫。這種移情的表現有著強迫性重複的特色。他執意于要求自己進行精神分析治療，和皈依佛門有一樣的動力學意義。在一開始，皈依對于他來說猶如「歸順」，他期望「歸順」到一個正確的學說，或一個正確的療法，或一個正確的師傅，或一個正確的大夫的門下，找到解脫之道。然而這種沒有自主能力的內心期望卻正是他患病的症結所在。治療師運用參話頭的方式和H對話，是為了讓他回到治療最基本的一個起點，即讓他領悟到他需要自己做主來解決問題，而他注重于尋求外在的正確客體的做法恰恰是他一直沒能取得治療進展的根本原因，也就是他的核心阻抗所在。 1.2 案例2：「搶來的女朋友是好還是壞， 我應該恨她還是愛她。」
1.2.1 案例資料： 患者L先生，男，25歲。因情緒不穩，沮喪。不由自主地對女朋友發脾氣，有時候會表現強烈的憤恨，覺得她很不上進，不是自己期望的那個樣子。明知道女朋友沒錯，自己也很愛她，但就是控制不住脾氣爆發。每次發過脾氣之後都會強烈地後悔自己不該那樣，擔心自己在對待女朋友時情緒會失去控制。現在做事的時候經常會猶豫不決，思想中經常不由自己地浮現一些對別人很不敬的想法，真擔心自己會把這些想法當別人的面給說出去。在日常人際交往時也會擔心別人不信任自己，甚至疑慮有人在背後給自己使壞。為此心情很不好，經過再三考慮，自己下決心來接受心理治療。 治療第四次的時候的一段對話： 以前很喜歡我的女朋友，覺得她人長得漂亮，專業學習也很努力，我們是同一所大學里的研究生同學。 一開始是她跟我們宿舍的另一個同學關系比較近，那時大家經常一起玩，相互之間感覺很好，慢慢地我們兩個就更親近了。我現在有時候還覺得她好像是我從那個同學手里搶來的。可是自從我跟女朋友關系確定以後，我不知道自己是怎麼了，越來對她越不滿意了，感覺她不上進，也不會持家過日子，有時候不知道為什麼就非常非常地恨她，見面之前本打算好好在一起呆著，可是卻時常因為一點點小事情覺得不如意，就好像要鑽牛角尖似地一直想著這些不愉快的事情，甚至還會翻出她以前的一些不對來數說個沒完。就這種感覺讓我自己無法釋懷，更無法理解。我是很愛她的呀，為什麼又這麼地刻薄呢？ 我非常愛她，我不願意這麼折磨她，也讓自己感到難受，我平時對她很好，但我這樣挑剔的話顯然又在傷害她。
A：可能你就是個壞人。 L：不是。我真的是個好人，我脾氣好，心地很善良，對人非常友好。 A：你可能就是個壞人。 L：(著急)不，不，不，不。我真的不是個壞人。不信你可以去打聽。 A：你可能是個壞人。 L：我怎麼能是壞人呢？您別這麼說，我真不是壞人。 A：你在恨別人，恨是壞人才有的感情。 L：我不想當壞人，我要當好人。 A：你就是個壞人。 L：我……我……不願意當壞人。 A：你就是個壞人。 L：我為什麼是壞人呢，我不能當壞人。 A：因為你覺得自己心里在仇恨別人。 L：(傷心欲淚)…… A：你是個壞人嗎？ L：…… L：您的意思是說我心里的那些想法不好，是壞的。 A：你害怕自己是壞人嗎？ L：我明白了，我真的心中有一些很邪惡的東西。 A：你是壞人嗎？ L：我不能全部算個好人，但我還是個好人。 A：你是好人？ L：我基本是個好人，我也不是個好人。
第15次治療時，患者的情緒已經平穩了，能愉快地跟朋友和同學相處。治療預期要進入結束階段，他對前面的治療有了一些回顧。他感到自己現在的強迫症狀已經全部消失了，心情也好轉了。跟人交往也完全有了信心，不再疑心別人會對自己有什麼不良的企圖了。他說「大夫，你知道嗎？你跟我說我是壞人的那一次治療對我印象太深了。我一下子發現了自己原來內心是矛盾的。我知道你是故意那樣不停地問我是不是個壞人。」「現在我知道了，就算是我的心里有恨，也不能說明我就不是個好人。所以我現在能接受自己不是自己認為的那麼完美。」
1.2.2 對L的動力學分析： 治療師意識到，患者以前不敢面對的是自己內心有恨的、惡的一面。他在努力壓抑這種感受，意識上想讓自己保持在理想化的「好人」的自我認同形象里，但是對人的強烈不滿感又真實地沖擊著他，他自己在潛意識的狀態下又能體會到這種恨的情感，這樣恨的情感與他在意識上強烈地作個好人的自我認同的願望相沖突。與此同時他會將自己內心不好的感受投射到外面，就是女朋友的身上並加以認同，然後就再以這些他認為不好的現象為理由加以抱怨。 經過對他的成長經歷的探討，我們知道了他在童年的時候曾經歷了一個不良的撫育階段。那個時期他認同了母親對待父親的一種愛與恨不能整合的情感方式，媽媽經常會因為一些小的瑣事來貶低爸爸。那種情景讓幼小的L感到很矛盾，所以直到現在對于爸爸的評價也是很矛盾。他很害怕自己內心的這種對爸爸不敬的感受，但也的確因為爸爸不能讓媽媽的願望滿足而對爸爸生氣。這樣的情感方式在不知不覺間就表達在他自己的親密的人際關系模式中，這便是移情的作用。 當治療將這些內在的沖突和不整合的狀態修通之後，患者的症狀得到了很好的改善。他自己總結道：「治療中你不斷地問我是不是壞人，把我敲明白了，其實我那些憤怒的怨恨情緒也是正常的，可是我之前是不願意承認自己會有恨人之心，非要強求認為自己是個善良的好人。現在我的看法是：我有憤怒和怨氣並不能說明我就成了個徹底的壞人了。所以現在我很開心，不但不再那麼苛求女朋友了，而且對爸爸媽媽的態度也有些變了。有時候我會勸我媽媽接受爸爸，而不是指責他。」
1.3 案例3：心理治療電影《驕陽似我》 人格障礙的數學天才威爾。在其治療發生領悟的關鍵時刻，治療師與患者的對話亦如參話頭一般。
1.3.1 案例資料： 具有數學天賦的年輕人叫威爾杭特(簡稱W)，很可能是下一個愛因斯坦，但他卻劣跡斑斑，終因傷人而招惹官司，在一個麻省理工學院的數學教授的幫助下接受強制心理治療。但是許多被教授請來為威爾做心理輔導的心理學家，卻都被這個毛頭小夥子洞悉心理，反被威爾羞辱，紛紛宣告威爾已「無藥可救」。 在他非凡的能力被眾人發現後，無數機會向他傾慕。但他卻對此毫無興趣，無論是麻省理工的教授們，還是CIA。連他最心愛的女朋友，他也不知道該如何相處。 直到治療師尚恩(簡稱X)的出現，這一切發生了變化。尚恩的包容和誠懇打動了威爾，他開始真正地接受心理治療。他終于有機會去解決埋藏在心底的秘密，原來威爾的這些行為都源于小時候父親的虐待。由于自己對愛的矛盾，而拒絕了女友，這讓其痛苦不已，但他還是選擇逃避。隨著治療的深入，威爾開始面對他生活中的問題，最終有一天出現了下面的一幕：
W：那是什麼？ X：你的檔案，我要送回去給法官評估。 W：你不會讓我失望吧？……里面怎麼寫？ X：你想看嗎？ W：為什麼……你有那樣的經歷嗎？ X：20年的心理治療經歷，我見過很多悲慘的事情。 W：你有過那樣的經歷嗎？ X：我個人的嗎？ W：對。 X：我有。 W：那可不好。 X：(治療師換成了第一人稱來敘述W的經歷)……我爸是酒鬼，爛醉如泥，他喝醉回家就想打人，我激怒他以保護媽媽和弟弟，他若晚上回來帶工具就精彩了。 W：他把扳手、棍子和皮帶擺桌上，然後說：「選一個」。 X：我會挑皮帶。 W：我通常挑扳手。 X：為什麼是扳手？ W：因為打他來勁。 X：你養父？ W：對！怎麼了？是不是威爾有「依附情結」？害怕被遺棄，那是我跟史凱蘭分手的原因嗎？ X：我不曉得你們分手了。 W：分手了。 X：想談嗎？ W：不想。 X：威爾，我知道的不多，但你看到這個沒，這些事，不是你的錯。 W：……(滿不在乎地)……是，我知道。 X：看著我，孩子，不是你的錯。 W：……(輕描淡寫地看著一邊)……我知道。 X：不是你的錯。 W：……(猶豫著說)……我知道。 X：你不知道，不是你的錯。 W：……(煩躁地)……我知道。 X：不是你的錯。 W：……(暴躁地喊)……好了！ X：不是你的錯……不是你的錯 W：……(難堪地低著頭)……別整我！ X：不是你的錯。 W：……(迷惑地)……別整我好嗎？不要是你？ X：不是你的錯……不是你的錯。 W：……(失聲慟哭)我的天！真是對不起！ X：(安慰著他)……去他們的，好嗎？
1.3.2 對威爾的精神動力學分析： 電影一開始我們不知道他內心當時怎麼想，但是看到的是，他根本就不假思索和回味他人情緒，也不感受和表達自己矛盾的內心，僅僅是非常直接地把自己原來用以對付繼父的那種不遜和挑釁的態度赤裸裸地表達了出來。這種表達自己行為方式是內心的防御機制在發揮作用，這種方式就是見諸行動。 我們也看到了W在其現實的人際關系中，都滲透著以往在寄養家庭中遭受虐待時形成的情感體驗和表達方式。這些表現可以理解為威爾的移情表現，也可以從威爾不成熟的內在自我與他人之間的投射性認同來理解。投射性認同的過程表現是：患者把自己不能接受的那部分自體表象投射給客體，客體在潛意識里接受了這樣的投射並加以認同，再以患者投射過來的那個表象形式表達出來，患者將這個表達確認後加以再次認同。如此形成一個不斷循環的過程。持有投射性認同方式的人在早期的客體關系中沒有良好地完成自體表象的內化，他分不清自己與他人的界限，在現實交往中分不清人際交流時所見到態度到底是誰的。「這個感受是我自己的還是別人的？」 威爾與大學里的教授們、同伴、女朋友、警察、治療師等的交往中一直是充滿著著嘲弄、不屑、過分敏感、攻擊行為等。從投射性認同的角度看，這是他把自己內心的難以忍受的自己是壞蛋的那一部分投射到別人那里，當別人當真拿他當不良少年的時候，這個態度讓他證明了自己原先對自己的感受，這進一步加重了他對自己不良的印象，並再次不接受它，再設法將其投射出去。如此循環往復，使得他一直不能走出不良少年的怪圈。 威爾內心那個壞的自體表象部分的最初形成與他在童年遭受的客體虐待有關，因為他面對的是一個個壞的客體，這些客體在向他內化自我時造成了極大的混亂，以至于他分不清到底是自己混蛋，還是別人的錯。治療師尚恩在治療中，盯住了這個最重要的心理動力學要點，以參話頭的方式予以突破，使治療發生了進展。
2．討論 禪宗在參修的時候，有一種方式稱為參話頭。所謂話頭，是指一句話在未形成意識層面的語言之前的那個狀態，這個狀態里我們是以自己一種未能名狀的感受和體驗來認識、感知問題的，是一種潛意識狀態。當這種狀態慢慢的澄清到清晰的意識化狀態時，我們便能夠用語言來清晰表達了。語言的優點在于清晰的表述和界定所要言指的內容，但任何語言的表述都有侷限性。故而有云「一念未起之前是為話頭，一念既起，已成話尾也。」參，即鍛鍊，修習。參話頭就是關注和體驗這個話頭狀態。這個方式是為了能夠使人直接體驗到自己的感受狀態而達到領悟，而減免了語言邏輯在形成過程中造成的阻抗。 參話頭與面質和澄清的共同之處是，都能讓患者將它們潛意識中的阻抗因素意識化。參話頭的獨特之處在于治療師是一個誘發「話頭」的角色，他啟發患者與自己共同來參悟之。因而對于治療師來說，重要的是能夠發現「話頭」，即發現治療中阻抗的潛意識原因、形式，以及為何有阻抗等領悟前的狀態。在參悟之前治療師自己首先要對「話頭」有一個比較清晰的精神動力學理解。在運用參話頭時，治療師不需要主動的、及早的對話頭所可能包含的潛意識內容給以賦意、以及解釋，而是要注意將「話頭」所提示的那個重要的點盯住，保持治療師與患者共同關注于此、體驗于此、理解于此、達到讓患者領悟發生此狀態在其內心世界里的意義。之所以要醫患同參，而非主動解釋，是因為所發現的這個話頭狀態，開始時僅僅是在治療師的動力學假設中，它需要通過治療緊接著的下一步——患者的意識化來證明。共同參悟就完成了心理動力學治療使患者主動領悟的過程。 參話頭讓患者直達自己的內心的潛意識動機，同時也理解了自己這種強迫性重複的行為，達到頓悟式的效果。頓悟式的問題解決往往在極短的一瞬間突然實現，有效解決問題的方案在頓悟狀態中直接呈現在眼前，並非經過反複的嘗試錯誤或者複雜的手段目的分析。頓悟一旦獲得，便很少出現行為上的反復，它很象一種「一學即會」的學習過程。但是作為人格層面的治療，單獨的頓悟是不能達到的，他需要一連串的頓悟的組合才能更有效。也就是說，修通是一個連續不斷的解決阻抗的過程，正如禪修中所說「頓悟」「漸修」。 運用動力學的治療技術和解決阻抗的策略，治療師將逐步通過解釋的運用來進行阻抗的澄清、對質、解釋，以及移情的解釋和修通。Greenson 在論述治療技術的時候說到：有些時候關于解決阻抗的許多過程可以在瞬間的領悟中一閃而得的。運用參話頭的方式就將以上的這些內容整合在同一個過程里來完成了。當然這一切過程的背後，治療師的內心理解和感受上是有一個清晰的精神動力學的分析理解作為背景支持的。