接納與承諾療法(ACT)與佛學(祝卓宏)
接納與承諾療法(ACT)與佛學
(祝卓宏，中國科學院心理研究所)
摘要：接納與承諾療法(Acceptance and Commitment Therapy, ACT)是新一代認知行為療法(Contextual Cognitive Behavioral Therapy, cCBT)中最為代表性的經驗性行為治療方法。ACT以功能性語境主義為哲學背景,以關系框架理論(Relational Frame Theory，RFT)為理論基礎，認為人類主要的心理問題源于語言/認知與我們的生活環境之間的交互作用方式，導致人們有悖于長期價值觀的行為及心理上的不靈活。ACT通過正念、接納、認知解離、以自我為背景、明確價值和承諾行動等過程以及靈活多樣的治療技術，幫助來訪者增強心理靈活性，投入有價值、有意義的生活。ACT從創立到應用都與東方禪宗的一些觀念相關，本文對ACT療法的哲學背景和理論基礎、心理病理機制、治療模型，以及與佛學的相關性進行了綜述，以供國內心理治療學界同行更好地理解這一新的認知行為療法，並了解認知行為治療第三浪潮的意義和價值。
關鍵詞：接納與承諾療法語境認知行為治療關系框架理論功能性語境主義
Acceptance and Commitment Therapy(ACT)and Buddhism
Zhuo-Hong Zhu
(Institute of Psychology, Chinese Academy of Sciences, Beijing, 100101)
Abstract: Acceptance and Commitment Therapy (ACT) is one of the most representative experiential behavior therapies in the new generation of Cognitive and Behavior Therapy, named as 「contextual cognitive behavioral therapy」. The theoretical foundation of ACT is Relational Frame Theory (RFT) based on the philosophy of functional contextualism, which suggests that the main psychological problem derived from verbal and cognitive interaction with environment, leading to behaviors contrary to long-term values and psychological inflexibility. ACT aims to enhance the psychological flexibility in order to help clients devote to valuable and meaningful live, with mindfulness, acceptance, defusion, self as context,value and committed action as well as flexible treatment techniques. We reviewed the philosophy background, theoretical foundation, psychopathology, therapeutic model, and relationship with Buddhism, so as to promote a better understanding of the new cognitive and behavior therapy as well as the significance and value of the relationship of the third wave of cognitive and behavior therapy with Buddhism.
Keywords: Acceptance and Commitment Therapy, Contextual Cognitive Behavioral Therapy, Relational Frame Theory, Functional Contextualism Buddhism
1 前言
接納與承諾療法(acceptance and commitment therapy，ACT，作為一個詞讀，而不是分開的A-C-T)[1]，由美國內華達州大學心理學教授Steven C. Hayes博士及其同事于20世紀末21世紀初所創立，是一種以有關人類語言、認知的關系框架理論和功能性語境主義哲學為基礎的經驗性行為心理治療，采用接納、認知解離、正念、觀察自我以及價值、承諾行為等改變過程以創造心理靈活性(psychological flexibility)[2]。ACT將人類心理問題的核心根源歸納為四個方面，縮寫為FEAR。分別是思維融合(Fusion with thoughts)，經驗評價(Evaluation of experience)，經驗回避(Avoidance of experience)和行為解釋(Reason-giving for behavior)。而個體保持心理健康的策略是三點，縮寫為ACT：接納反應和正念(Accept reactions and mindfulness)，選擇符合自己價值觀的方向(Choose a valued direction)，做出行動(Take action)。接納與承諾療法(ACT)是認知行為治療「第三浪潮」中最為核心的經驗性行為心理治療[3]。本文對ACT療法的哲學背景和理論基礎、心理病理機制、治療模式，以及與佛學的相關性進行了初步探討，以拋磚引玉，供國內心理治療學界同行更好地理解這一新興的認知行為療法，並了解新一代認知行為治療與佛學相關的意義和價值。
2 接納與承諾療法的理論背景
2.1 ACT的哲學背景：功能性語境主義(Functional Contextualism)
ACT起源于行為分析(behavior analysis)，現代行為分析以「功能性語境主義」作為基礎[4]。語境主義把心理事件理解成整體與具體情境(situation)(包括歷史和環境)持續不斷的相互作用，尋求保持與整個心理事件及其情境之間的聯系，並以其整體性不遭破壞的方式分析心理事件，並試圖預測和影響整體與具體情境之間的連續互動，力求使分析達到一定的精確度、范圍和深度[4, 5]。相對于心理事件的形式，語境主義對心理事件的功能最為關注。語境主義認為，從某種程度上說，任何脫離歷史和當前情境的事件都不能稱之為「事件」；同樣，行為也應該與具體的情境密切相關。
功能性語境主義作為ACT的哲學背景主要體現在幾個方面。首先，ACT認為世界上沒有絕對的普遍真理，強調了有效性(workability)的重要性，並將價值觀作為衡量是否有效的前提。正如Skinner(1974)所提出的「如果建議使傾聽者能對情境做出有效反應，那麼這一建議便是『正確的』」[6]。其次，ACT的行為分析將「預測和影響」作為整體目標，這就不得不將多維的語境變量也納入分析的范疇。不改變語境，不可能對心理事件產生影響，而且只有語境變量是可以被直接操作的[7]。由此可見，ACT關注心理事件的語境及功能，而不僅僅是了解認知和情緒的形式和強度。這就不難理解，為何在ACT中，即便心理事件在形式上是「消極的」、「非理性的」甚至是「變態的」，治療師都明顯保持著開放接受的態度，因為判斷事件是否成為改變的目標應取決于事件的功能而非形式。此外，功能性語境主義的實用主義取向使得目標變得尤其重要，ACT也非常強調這一點，來訪者被鼓勵熱情地投入與自己價值觀相一致的生活，實現自己的生活目標，而不是去追求空泛的理論。因此，功能性語境主義可以被看作是Skinner的激進行為主義(radical behaviorism)的拓展和語境解釋，它不僅是關系框架理論(Relational Frame Theory，RFT)的基礎，也充分體現在了ACT的實際應用中。
2.2 ACT的理論基礎：關系框架理論(Relational Frame Theory，RFT)
關系框架理論(Relational Frame Theory，RFT)是有關人類語言和認知的基礎研究的一個全面的功能性語境模式，這一模式指引著ACT的發展[8]。從這一點來看，ACT整合了人類語言和認知屬性的基礎研究科學，可以通過諸多實證研究和臨床實證干預來檢驗。RFT理論認為，人類在進化過程中產生了語言，無論是現實社會生活還是內心世界，語言無處不在，了解語言和認知是了解人類行為的關鍵。人類語言和高級認知的核心是具有一種習得的和受語境控制的能力，可以人為地(arbitrarily)將事件相互關聯和結合，並根據這些關系改變具體事件的功能。心理事件發生的語境包括個體所處的物理、社會、生物和文化特徵，個人一生中與其環境交互作用的歷史都會影響他在目前情形的心理事件。
人們對語言和認知關系的學習具有三個主要特徵：第一，這一關系具有「相互推衍性(mutual entailment or bidirectionality)」。如果一個人學習到A在某一語境(context)中與B有著特定的關系，那麼意味著在這一語境中B也對A有著這種關系。舉例來說，如果一個人被告知「梅」(聲音)等同于梅子(實物)，那麼這個人會推論出梅子就是「梅」。第二，這一關系具有「聯合推衍性(combinatorial entailment)」。如果一個人學習到在特定的語境中，A與B有著特定的關系，而B與C有著特定的關系，那麼，在這一語境下，A與B勢必也存在某種相互之間的關系。例如，得知「梅」(聲音)=梅子(實物)，梅子(實物)是酸的，就會自然產生「梅是酸的」(聲音)。第三，這一關系能使刺激的功能在相關刺激中轉變(transformation)。如「望梅止渴」，聽到「梅」的聲音，就會聯想起真實的「梅」，然後就會刺激唾液分泌。當所有上述三個特徵確定並形成某種特定的關系時，我們就稱這種關系為「關系框架(Relational Frame)」[5]。
關系框架理論之所以與臨床應用緊密相關，原因在于某一事件被賦予某些功能之後，往往會改變與該事件相關的其他事件的功能。假設一個孩子從來沒有見過貓，在學完「C-A-T」→動物和C-A-T→「貓」之後，這孩子就獲得四種關系：動物→C-A-T、「貓」→C-A-T、「貓」→動物、動物→「貓」。現在，如果這個孩子在逗貓的時候被貓抓了一把，邊哭邊逃，隨後，當聽到媽媽喊「哦，快看，貓！」這個時候，儘管這句話並不會讓孩子產生被貓抓的危險，孩子還是會邊哭邊逃。這個現象就能夠很好地解釋，為什麼有人最初在擁擠人群中被困住時產生恐慌反應，會重複出現在其他類似的場所。出現這一現象的原因並不是這些情境的形式特徵，而是這些事件中語言和認知活動的關系特徵[2]。ACT技術的每一個關鍵要素都與RFT有關，到目前為止，已經有大量基于RFT的實證研究，ACT和RFT包含的許多關鍵要素幾乎都得到了某種程度的檢驗[8, 9]。
3 接納與承諾療法的治療模式
3.1 RFT在ACT中的應用：ACT/RFT的心理病理模型
雖然，人類的語言和認知可以幫助人類更加快速地接收和處理信息資源，然而，語言的濫用和RFT的一些關鍵特徵卻可能導致主觀、自我中心、僵化、片面、歪曲、障礙，產生心理不靈活性以及繼之而來的心理痛苦。因此，根據ACT/RFT的理論框架，人類主要的心理問題源于語言/認知與人們直接經歷的隨機性事件之間的交互作用方式，該方式會導致人們無法堅持或改變服務于長期價值觀的行為，產生心理上的不靈活(psychological inflexibility)。
Hayes等(2006)以RFT的基本假設為基礎，將ACT/RFT的心理病理模型總結為六大問題(如圖1所示)，該模型描述了心理的不靈活性是如何受到語言關系框架的限制。具體表現為：
(1)經驗性迴避(experiential avoidance)指的是人們力圖控制或改變自身特定的內心經驗(包括軀體感覺、思想、情緒、記憶和自動行為等)。由于思維壓抑的悖論效應存在(如，當我們被告知「不要想白熊」時，腦海里首先反應就是「白熊」)，經驗性迴避並不能起到很有效的作用。此外，單純回避的方式即便能暫緩負性情緒，往往會造成來訪者對刺激物的麻木或過敏，導致生活空間受阻。
(2)認知融合(cognitive fusion)指的是語言過程對行為的過度或不恰當控制[1]。語言法則通常會縮小直接經驗的行為范圍，限制偶然事件的影響力。這樣一來，人們並不能很好地接觸此時此地的經驗和直接的偶然事件，而是更傾向于受語言法則和評價的支配[10]。根據ACT/RFT的理論，認知的內容和形式並不會直接導致問題，除非語境特徵使得該認知形式以不健康的方式影響人們的行為。比如，在語言法則的影響下，人們會把認知內容和認知對象混同，把對事件的解釋與事件本身混同。
(3)概念化的既往與恐懼化的將來(Dominance of the conceptualized past and feared future)指的是由于認知融合和經驗性迴避，不斷回想過去的錯誤或可怕的未來，這就導致人們不能感受當下，失去直接的和此時此刻的真實經驗，新的可能性就會被排除在外。
(4)對概念化自我的依戀(attachment to the conceptualized self)指的是用概念化的語言限制自我，使自我變得狹隘，導致不靈活的行為模式。比如，來訪者對自己的描述是「我是一個恐怖症患者」而不是「我害怕」。
(5)缺乏明確的價值觀(lack of values clarity)是指由于不良的社會環境和過去歷史導致來訪者無法選擇有意義的方式生活，缺乏價值感和自尊感。
(6)不行動、沖動或逃避(inaction, impulsivity, or avoidant persistence)指的是來訪者為概念化的自我進行防衛，表現為缺乏有效投入各個生活領域的活力和行動；從短期效應來看，可能會降低來訪者的負性反應，讓來訪者覺得正確，但此類行為會使來訪者失去與所想要生活方式的接觸，導致長遠生活質量(價值觀)退化。
圖1 ACT/RFT的六邊心理病理模型[9]
3.2 ACT的改變模式
基于上述ACT/RFT的心理病理理論，ACT將最終目標確立為提高心理的靈活性(psychological flexibility)，即作為一個有意識的人更充分地接觸此時此刻的能力，從而能夠在行為上做出改變或持久努力以達到既定的目標和價值觀。心理靈活性可以通過ACT的六大核心過程獲得(如圖2所示)，它們不僅僅是避免心理病理症狀的方法，同樣也是積極的心理技能。
圖2 ACT致力于加強的積極心理過程模型
[5, 9]
六大核心過程具體包括：
(1)接納(acceptance)：在ACT中，接納不僅僅只是容忍，而是對此時此刻經驗的一種積極而非評判性的容納。即為痛苦的感受、沖動和情緒讓出空間，不去抗拒、控制和逃避它們，將其作為客體去觀察。
(2)認知解離(cognitive defusion)：是指將自我從思想，意象和記憶中分離，客觀地注視思想活動如同觀察車輛，將思想看作是語言和文字本身，而不是它所代表的意義，不受其控制。正念(mindfulness)練習可以有效幫助來訪者關注思維本身的加工過程。
(3)關注當下(being present)：ACT鼓勵來訪者有意識地注意此時此刻所處的環境及心理活動，不做評價，完全接受。目的是幫助來訪者更直接地經驗周圍的世界，從而提高他們行為的靈活性，與自己的價值觀保持一致。
(4)觀察的自我(self as context)：痛苦的思維和感受對來訪者的自我產生威脅，這種負面的感受在自我作為概念化對象時尤為顯著。RFT理論證明了指示關系框架，如「我——你」、「這兒——那兒」和「現在——過去」，會創造出一種視角感，視角采擇(perspective taking)形成了人類靈性的直接經驗[8, 11, 12]。觀察的自我可以幫助來訪者關注自己真實的經驗，促進認知解離和接納。ACT通常采用正念技術(mindfulness)、隱喻(metaphor)和經驗化過程(experiential processes)來幫助來訪者達到觀察的自我。
(5)價值觀(values)：ACT中的價值觀指的是用語言建構的，是來訪者總體的、向往的和所選擇的生活方向。價值觀與人們的行為不可分離，有意識地貫穿在生活的每一個有目的的行動中。基于價值觀的行動是有建設性的，而不是為了逃避痛苦的感受。
(6)承諾行動(committed action)：ACT不僅是一種接受取向的治療策略，更是一種改變取向的治療策略。ACT的目的幫助來訪者選擇符合自己價值觀的行為改變，對自己的行動負責，支持有效的基于價值觀的生活。
ACT的六大核心過程可以分成兩個部分，第一部分是正念與接納過程(mindfulness and acceptance processes)：ACT試圖通過無條件接納，認知解離，關注當下，觀察性自我減少主觀控制，減少主觀評判，減弱語言統治，減少經驗性逃避，更多地生活在當下。與此時此刻相聯系，與我們的價值相聯系，使行為更具有靈活性。第二部分是承諾與行為改變過程(commitment and behavior change processes)：ACT通過關注當下，觀察性自我，明確價值觀，承諾行動來幫助來訪者調動和匯聚能量，朝向目標邁進，過一種有價值和有意義的人生。這一治療模式之所以被稱為「接納與承諾療法」，其原因就在于這兩大過程在ACT中被融合成一個有機的整體[5]。
4 相關研究結果
為了初步了解ACT相關研究的情況，以「acceptance and commitment therapy」為關鍵詞，在ISI Web of Knowledge數據庫里共檢索到1994年至2011年8月的313篇英文文獻，無論是每年出版的文獻數量(圖3)還是每年的引文情況(圖4)都呈現出逐年上升的快速發展趨勢。
圖3 每年出版的文獻數
圖4 每年的引文數
ACT的研究可以大致劃分為過程研究和療效研究兩大取向。在過程研究方面，研究者做了大量實證研究來探討ACT的核心成分及其與具體改變過程的關系，尤其是心理靈活性模型中涉及的幾個主要的成分或方法。比如，關于認知解離，一項采用時間序列范式的研究發現，讓被試快速重複一個與自我有關的消極詞彙時，會降低與該詞相關的消極情緒感受和信念，該研究支持了認知解離過程中采用的重複詞彙技巧的必要性[13]；關于接納，研究者通過嚴格控制的實驗室研究范式，比較了驚恐障礙患者采用接納、中性描述和情緒壓抑三種策略時的反應，結果發現，接納組的焦慮水平和迴避行為要顯著地低于壓抑組和控制組[14]；關于價值觀，研究者探究了社會心理干預對于弱勢種族學生在現實生活中行為的影響[15]。此外，還有一些研究者將ACT與CBT進行了比較，結果發現ACT能降低消極思維的字面意義的可信度，能引起更快捷的改善[16, 17]。在療效研究方面，研究者發現ACT能有效地治療抑郁症、強迫症、物質濫用、慢性疼痛、進食障礙和職場壓力等心理健康問題[2, 9, 18]。比如，ACT在治療抑郁症上比認知治療更有效；在職場壓力管理中的效果要優于職場行為調整訓練；在治療社交焦慮問題上，ACT比團體認知治療的效果更為顯著[19]。此外，ACT臨床治療師在面對來訪者時，表現出更高效快捷的處理能力和更低的轉診率[20]。
考慮到ACT整合模型的複雜性，以及該療法在時間維度上的長期影響，目前已有的實證研究尚不成熟，還有很多問題亟待未來的驗證和解答[21]。但總體而言，無論是療效研究，還是心理病理以及治療性改變的研究，就目前已有的結果來看，依然是很鼓舞人心的[22]。
5 ACT與佛學的相關性
從更廣闊的視角來看，接納與承諾療法(ACT)屬于語境行為科學(contextual behavioral science，CBS)取向，是一個整合基礎與應用、理論與實踐的集合體[23]。非常值得注意的是，ACT的理論和實踐技術中，融合了很多東方文化，特別是佛學、禪宗的概念。
佛學「四聖諦」是了解佛學的總綱，其中的「苦聖諦」強調人生有很多種類的痛苦，從生到死有三苦和八苦，最根本的是「行苦」。「行苦」的真正含義即是一切無常，不隨主觀意志而停留。佛學四聖諦的「集聖諦」認為人有八萬四千煩惱，其中有六種根本煩惱，這六種根本煩惱是「貪、嗔、癡、慢、疑、見」，解決煩惱的辦法即「滅聖諦」，即是苦滅聖諦，它說明眾生可以從生死相續不斷的苦報中得到解脫。滅是指滅除惑、業、苦，斷著貪嗔癡等無明煩惱，不再有造作之心，究竟不生，不生所以不滅，即是涅槃。佛說涅槃是諸法實相，所謂「諸法空相，不生不滅。」實相即是真理，不是語言文字所能詮釋，唯有智者親自證悟方知；故說：「語言道斷，心行處滅，非妄想凡夫所能臆測」。達到涅槃的方法即是「道聖諦」道是出世間的因，解脫苦的方法，通往涅槃之路稱為道。主要的法門有「五停心」「四念住」「八正道」，這些幾乎均是認知和語言方面的心理活動以及自我意識層面的觀察。ACT的理論也認為人類的痛苦狀態是一種常態，誰也無法逃避，這與佛學的「苦諦」相一致。Hayes認為人類具有區別于動物的精神或心理痛苦，其主要根源是語言和認知的負性一面所致，人類的語言使人們過分概括化而失去現實覺察、行為被語言規則束縛而僵化、沉湎于內在思考而脫離現實生活、以自我為中心、迷戀自我概念而忽視了自我覺察等，這與佛學強調的「貪、嗔、癡、慢、疑、見」有很多相似之處。Hayes在ACT專著引用三祖僧璨的《信心銘》中的名句「多言多慮，轉不相應。絕言絕慮，無處不通」「將心用心，豈非大錯。」強調語言帶來的混亂和苦惱。ACT的解決之道強調接納，這與《信心銘》中強調「違順相爭，是為心病」「一種平懷，泯然自盡」如出一轍。ACT強調接觸當下(being present)增加對現實的接觸和覺察與佛學中正念(mindfulness)訓練非常相似，都是以減少對過去記憶的沉湎和對未來想象的焦慮。另外，ACT強調的認知解離(defusion)與正念中的對意念的覺察或「五停心、四念住」都是相同的心理過程。最為重要的是，ACT強調以觀察的自我(self as context)來消除對自我概念的迷戀(attachment of self conception)，這一點與佛學中強調的「無我」也近似，觀察的自我如同覺察的我，亦即佛性所在。觀察的自我是以一種「不生不滅，不垢不淨，不增不減」的「空相」狀態存在。在這種覺察狀態下，自然能夠消除一切苦惱。ACT中的價值(values)與承諾行動(commitment action)，與佛學八正道中的「正業」「正命」「正精進」有相似之處，均是強調在正確的價值取向和積極的信念指導下選擇正確的行為 [24] 。另外，ACT強調以體驗和隱喻的方式來引導來訪者領悟ACT的原理，而不是用認知行為治療(CBT)的心理教育的語言指導，這與佛學中強調的證悟雙修極為接近。
通過比較ACT與佛學的理論與技術，可以感受到兩者之間存在諸多融合貫通之處，但是，兩者之間的區別還是很多，畢竟ACT是建立在RFT理論及科學哲學基礎之上的心理治療方法，各類技術也是基于實證研究和實驗證明，而佛學是基于佛祖的頓悟及兩千年來佛教弟子的修行和證悟不斷發展起來的宗教。本文第一次對此進行大膽嘗試，旨在拋磚引玉，樹立靶子，以期佛門弟子與心理學同道開展更多交流，對兩者之間進行系統的比較研究，以利于將ACT心理治療引入中國本土，並在中國佛學文化薰染下建構出適合中國文化語境的新的治療方法。
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